2007年欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)学术年会上，最新的《高血压指南》在万众瞩目中发布（以下简称“2007指南”）。既往ESH/ESC《高血压指南》颁布于2003年，四年间，大量的临床试验结果公布，“2007指南”结合最新临床证据，阐述了各类高血压药物最适宜的临床使用情况。

目前我国高血压患者已达2亿，为提高我国的高血压防治水平，并且推动社区医生指南教育，2007年7月6日，两位参与了“2007指南”修订的ESC科学委员会成员Anna F. Dominiczak教授和Margus Viigimaa教授专程前来北京和上海，在ESC和ESH联合独家授权诺华公司举办的“《2007 ESC/ESH欧洲高血压指南》权威诠释专家论坛”上解读了广大临床医生最为重视的指南中有关高血压诊断和治疗的关键部分。

“2007指南”主张通过血压值、患者的危险因素、是否有亚临床的器官损伤、代谢综合征、糖尿病等因素，对患者进行危险分层。通过选用不同的药物治疗策略，达到全面干预危险因素的治疗目标。指南突出强调了血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物的作用，扩大了ARB的治疗适应证:可适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、心房颤动、代谢综合征等多种心血管疾病以及服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）引起咳嗽的患者。

一、 始于诊断，关注心血管疾病危险因素



“2007指南”按血压水平高低分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压和单纯收缩期高血压7类，单纯收缩期高血压再根据收缩期血压的水平进行分级。“2007指南”高度重视心血管危险因素，Anna F. Dominiczak教授在评价该指南诊断部分时指出，所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类，治疗方案的选择应依据初始危险水平。推荐将总的心血管危险分为危险低度、中度、高度和极度，随着血压水平的增高、危险因素的增多，以及相关临床情况或疾病的发生，总的心血管危险逐渐增加。影响预后的危险因素包括有：收缩压和舒张压水平、老年人的周围脉搏水平、年龄（男性>55岁，女性>65岁）、吸烟、代谢综合征和早发心血管病家族史（发病年龄男性< 55岁，女性 < 65岁）。界定和治疗高血压的界线应灵活考虑，基于血压水平和总的心血管危险。多种危险因素、糖尿病或器官损伤的高血压患者（即使血压为正常高值）仍为高危分类。

危险高度增加或极度增加的高血压患者具有的临床特点：收缩压≥180 mm Hg 和/或舒张压≥110 mm Hg；收缩压 >160 mm Hg 而舒张压较低 (< 70 mm Hg) ；糖尿病；代谢综合征；≥3个心血管危险因素；≥1个下述亚临床器官损伤：心电图提示左心室肥大 (尤其是负荷性心电图)或超声心动图提示左心室肥大 (尤其是向心性肥厚) ；超声发现颈动脉壁增厚或有斑块；动脉僵硬度增加；血清肌酐轻度升高；肾小球滤过率估计值或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿。而有明确的心血管或肾脏疾病的高血压患者，无论其血压水平控制如何，均归属为危险极度增加。Anna F. Dominiczak教授强调指出与2003年指南相比，新指南中十分重视对器官损伤的诊断和治疗，建议对多器官（心、血管、肾及脑等）进行器官损伤情况检查。器官的损伤对患者的预后至关重要，且与治疗策略密切相关。

二、 把握契机，高血压的治疗目标和时机

1. 目标更积极，关注生活方式改变



高血压治疗目标和以前指南类似，对于高血压患者而言治疗的终极目标是降低心血管疾病的总体风险，治疗应降低血压本身并积极控制可逆的因素，所有高血压患者血压都应降低至140/90 mm Hg以下，如果允许和患者自身情况耐受，血压可以降至更低。更积极强调合并有多个心血管危险因素人群血压的控制，合并有糖尿病或多个心血管危险因素或多种临床状况（卒中、心肌梗死、肾功能不全）的患者血压目标值是130/80 mm Hg。 

ESC委员Margus Viigimaa教授就更积极的治疗部分说，“起始降压治疗取决于血压升高程度和合并的心血管危险因素以及临床状况，正常高值人群策略更积极，没有危险因素可以改善生活方式，如果有危险因素、靶器官损伤、代谢综合征时则应考虑开始药物治疗。合并有危险因素的高血压患者：1级高血压改善生活方式后仍不达标则开始药物治疗，有危险因素的人群则在改善生活方式数周后开始药物治疗，其他高血压也是如此，改善生活方式不理想应及早开始药物治疗，基于临床研究结果即应及早控制高血压，尤其是对合并有危险因素的患者。

2. 循证为规矩，降压药物的选择

“2007指南”再次强调了降压药物治疗获益主要来自于降压本身，一线降压药物都可以作为初始治疗和维持治疗，其包括：噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、ACEI、ARB和β受体阻滞剂。

围绕β受体阻滞剂近年来存在争议，某些指南不再将该药物作为一线药物，但该次新指南根据临床试验结果仍将β受体阻滞剂列为一线降压药物，不利的结果主要来自于阿替洛尔，不能根据某个药物特点来否定一类药物。但指南中指出代谢综合征或合并糖尿病的患者均不考虑用β受体阻滞剂，尤其是和噻嗪类利尿剂合用，Margus Viigimaa教授强调说，单用某一种降压药物初始降压的观点已经过时，因为多数情况下为了降压达标现需要联合治疗。ARB的总体不良反应显著低于其他类药物，具有更好的顺应性，这也是该类药物近年来广泛应用的原因。

3. 联合降压治疗

Margus Viigimaa教授认为无论是何种降压药物单药治疗仅能使小部分人群降压达标，大多数患者需要两种或两种以上的降压药物联合，对于血压轻度增高和合并较少危险因素的患者可以选择单药治疗，对于血压明显升高和合并多个心血管危险因素的患者首选联合降压治疗，初始治疗要选择能尽快降压达标的药物和策略。

“2007指南”中指出：对于血压轻度升高伴低/中度心血管风险、降压目标为常规140/90 mm Hg的患者建议采用低剂量单药治疗，如果不能达到目标血压，可将既往用药加至足量或换用其他药物单药治疗，如果仍不能达标，可2~3种药物联用，足量治疗。而对于血压明显升高伴高/极高心血管风险、目标血压为130/80 mm Hg或更低时，建议采用2种药物联用低剂量为初始治疗，如果不能达标，也应将既往用药加至足量或增加第三种药物低剂量治疗，如果仍不能达标，则应2~3种药物联用，足量治疗。

三、ARB的循证之花

ARB作为AT1受体的抑制剂，抑制了血管紧张素II(AngII)收缩血管、炎症、氧应激、增加醛固酮分泌等作用，从而起到降压及靶器官保护作用。1994年第一个ARB即氯沙坦上市后，在十年的时间里至少有6种ARBs应用于临床，分别是氯沙坦、缬沙坦、伊普沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦和替米沙坦。大量循证医学证据证实ARBs能良好降压、包含心脑肾靶器官，显著降低心血管不良事件发生率。

1.  ARB 在降低糖尿病和蛋白尿方面的显著优势

大量循证医学证据表明阻滞肾素－血管紧张素系统的药物能增加胰岛素的敏感性，促进糖代谢的作用，防止2型糖尿病的发生。ARB可延缓微量白蛋白尿或显著糖尿病性肾病的2型糖尿病患者的肾病进展。LIFE研究入组9000余例高血压合并左室肥厚患者，随访5年，显示氯沙坦比阿替洛尔减少2型糖尿病发病率25%，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%。IDNT研究结果显示：厄贝沙坦组血清肌酐值成倍增加的相对危险较安慰剂组降低33% (P=0.003)，较氨氯地平组降低37%(P<0.001)。MARVAL研究结果显示：缬沙坦与氨氯地平降压效能相当，但缬沙坦逆转２型糖尿病伴高血压患者微量白蛋白尿的作用明显优于氨氯地平。VALUE研究入组15 000余例高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访5年结果显示：缬沙坦组比氨氯地平组显著减少新发糖尿病。

根据这些证据，早在2003年ESH/ESC指南就已经明确指出，2型糖尿病伴微量蛋白尿的高血压患者首选降压药物是肾素血管紧张素系统阻滞剂，尤其是ARB。

2. ARB能更好地保护靶器官

LIFE研究显示：在血压水平控制相同的条件下，氯沙坦比阿替洛尔可明显减少脑卒中发生，提示ARB具有除降压以外的血管保护作用。VALUE试验的结果显示：氨氯地平两组血压控制水平优于缬沙坦组，然而心源性死亡率和发病率两组间无差异，次要终点卒中的发生率也无显著性差异。缬沙坦组比氨氯地平组更显著减少新发糖尿病。SCOPE研究观察到老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致死性卒中（非主要终点）的发生率，该研究比较将坎地沙坦与利尿剂、β受体阻滞剂和CCB，观察4973例老年高血压患者，随访3.7年。结果显示坎地沙坦使非致死性卒中的发生降低27.8%(P=0.04)，致死性和非致死性卒中相对危险下降23.6%(P=0.056)。

JIKEI HEART研究是在日本开展的ARB类药物与非ARB类药物比较的大规模临床试验，入组了3000余例高血压合并冠心病、心力衰竭、糖尿病或其他高危因素的患者，随访3年。研究目的是在两组降压程度相似的情况下，比较心血管事件获益情况，实际上该研究结果由于显著支持ARB组而提前终止，缬沙坦组<