导航：冠心病患者危险程度的分级及相应的推荐降脂目标
强化降脂的焦点——极高危患者
老而弥坚——辛伐他汀的强化降脂功效

    篇头语： 自1998年辛伐他汀进入中国以来，经历了调脂治疗理念和策略的重大变化。在强化降脂呼声不断增高的新的调脂形势下，辛伐他汀作为第一个进入中国的调脂“老药”，如何依靠其循证医学所奠定的、坚实的有效性和安全性基础，让更多的中国患者尤其是高危患者获益，是临床医生所关注的问题。国内辛伐他汀40mg的临床研究显示了药物突出的调脂疗效和良好的安全性，为中国患者的强化调脂积累了宝贵经验。

    从最早的Framingham揭示出高胆固醇是冠心病的重要危险因素，到后来的POSCH、4S等研究，人们逐渐认识到LDL-C是与脂质代谢紊乱的不良影响关系最为密切的指标，通过各种降低LDL-C的尝试，人们逐渐尝到了降脂带来的甜头，但仍不敢过多奢望只是小心翼翼地将LDL-C降低至≤100 mg/dl水平即心满意足。直到后来REVERSAL研究的结果提示LDL-C的进一步降低可能使冠心病高危患者进一步受益，PROVE-IT、TIMI22、TNT等一系列研究则进一步强化了这一论点，2004年7月12日，更新的NCEP ATP III指南发表在的《Circulation》杂志上，指出对极高危患者可以选择更积极地降低LDL胆固醇的治疗，将LDL胆固醇降到70mg/dl以下。即使极高危患者LDL胆固醇水平＜100mg/dl，也建议将它降到70mg/dl以下。这也标志着人们对降脂的认识达到一个新的高度，强化降脂大势已定。下一步的疑问不再是是否该将血脂一降再降，而是如何选择降脂药物才能更有效、更安全的达到强化降脂的目的。在这个新的降脂形势之下，驰骋“降脂战场”多年的传统药物辛伐他汀将如何引领我们在降脂之路上前行，让我们拭目以待吧！ Framingham心脏研究前瞻性地证实了血胆固醇是冠心病发病的最重要危险因素。从此以后临床医生在治疗冠心病的过程中就从未减少过对血胆固醇的关注。为了提高对高脂血症有关危险的认识和理解，帮助和指导医师减少此类心血管的危险，1988年国家胆固醇教育项目（NCEP）成人治疗组（ATP）颁布了其第一套指南。其后ATP II报告融合了血管造影试验结果和大组荟萃分析，于1993年出台了为医生提供临床治疗的建议。ATP II主张所有确诊患有冠心病（CHD）的患者应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低至≤100mg/dl的水平。 1993年以来收集了大量的证据，特别是用HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）降低LDL-C后的益处。大样本的临床试验表明不管年龄性别如何，使用这些药物与降低主要的冠心病事件的发生和死亡率有关。其益处不仅限于那些高胆固醇血症患者和CHD患者，也有利于正常胆固醇水平人群的一级预防。

    2001年发布的NCEP ATP III指南扩展了ATP II中的许多原则，并提出了CHD等危症的概念。CHD等危症是指 (1)有其他临床表现的动脉粥样硬化：包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等；(2)糖尿病；(3)存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性>20%。指南明确提出降脂治疗的强度取决于对冠心病风险的评估。高危患者（冠心病或冠心病等危症）LDL-C靶标应达到<100 mg/dl，中高危患者（2个或2个以上危险因素且10年内发生冠心病风险10～20%）或中危患者（2个或2个以上危险因素且10年发生冠心病风险<10%）LDL-C靶标应达到<130 mg/dl，低危患者（0或1个危险因素）LDL-C靶标应达到<160mg/dl。制定这些指南是希望医师能在常规的临床实践中结合这些建议，从而在心血管健康方面取得长足的改进。 此后大量关于降脂的新的临床试验结果揭晓，如HPS（Heart Protection Study，心脏保护研究）、ASCOT（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm，盎格鲁－斯堪的纳维亚心脏终点试验—降脂分支试验）、PROSPER（Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk，老年高危患者普伐他汀前瞻性研究）、ALLHAT（Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial-Lipid-Lowering Trial，抗高血压降脂治疗预防心脏病发作试验—降脂分支试验）、PROVE-IT（Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy，普伐他汀或阿托伐他汀评估和抗炎治疗）等，2004年新修订的NCEP ATPIII指南报告参考了这些研究的结果，建议对高危患者进行强化降脂治疗，提出对非常高危患者（包括急性冠状动脉综合征、糖尿病合并心肌梗死、心肌梗死合并代谢综合征等）LDL-C的目标值为70mg/dl。

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    根据更新的NCEP ATP III指南报告对极高危患者的定义，临床上对于这类患者的治疗方案无非两种，对于急性冠状动脉综合征的患者，往往需要积极的治疗，如行PTCA（经皮冠状动脉内成形术）或CABG（冠状动脉旁路移植术）；而对于冠心病合并糖尿病等非急性发作的患者则更多依靠药物纠正血压、血脂、血糖的代谢紊乱。

PTCA患者术后降脂治疗效果明确

    经皮冠脉介入（PCI）治疗（包括PTCA及支架术等）围手术期间相当一部分患者发生心脏事件（死亡、心梗、再次血运重建）。PCI后5年随访中无心脏事件生存率仅为50%。鉴于他汀类药物具有稳定动脉粥样斑块、抵抗炎性因子、改善内皮功能、抑制血栓形成等多种治疗机制，其在PCI后的作用越来越受到人们关注。 有关接受经皮冠脉介入（PCI）治疗急性心肌梗死（AMI）的缺血性心力衰竭患者使用他汀类药物治疗效果的资料很少。2005年3月在《The American Journal of Cardiology》上发表了一项研究，考察辛伐他汀（40mg/d）对于因急性心梗接受PCI治疗的缺血性心力衰竭患者预后的影响。研究者前瞻性地连续随访了202例左室射血分数（LVEF）<40%、在2001年1月至2002年6月期间接受PCI治疗AMI的患者。这些患者无论低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平如何，均被随机分为两组，I组患者接受40mg/d的辛伐他汀治疗。结果显示：PCI治疗后6个月，辛伐他汀治疗组患者LDL胆固醇、炎性标记物和LVEF指标得到了明显改善。随访中，I组有9例心脏原因死亡（2%对II组8%）。辛伐他汀使心脏死亡减少了25%。在脑血管意外、非致死性心梗和搭桥手术方面两组没有显著差异。I、II组患者接受冠脉造影随诊的比例分别为66%和68%。I组发生再狭窄和重复PCI治疗的比例降低了60%（26%对43%，P=0.033）。无事件生存率两组分别为80%和57%（P=0.001），I组增加了71%。此外如果将随访6个月后超声心动显示LVEF改善>10%的患者中服用辛伐他汀的比例较高（65%对43%，P=0.001）。 从这些结果看来，正如研究人员所说“40mg辛伐他汀可能是除阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和利尿剂之外治疗因AMI行PCI的缺血性心力衰竭患者的一种好方法”。 

CABG患者围手术期降脂仍有必要

    在大型循证医学POST-CABG研究中，冠脉搭桥术后用冠脉造影显示：洛伐他汀治疗组动脉粥样硬化的进展显著减少，自身冠脉和移植血管新的损伤数量明显减少，对已经存在的自身冠脉和移植血管的狭窄有显著的延缓作用。平均随诊4年，LDL-C达到小于100mg /dL（2.60mmol/L）的患者大隐静脉桥血管病变进展仅29%，而LDL-C达到小于140mg /dl（3.64mmol/L）的患者大隐静脉桥血管病变进展达39%。强治疗组比中度治疗组有更低的再次血管成形率（分别为6.5%和9.2%），两组间有显著差异。由此可见，冠脉搭桥术后调脂治疗是何等重要。 目前还没有关于CABG术前应用降脂药物的大型临床研究，Jan T. Christenson报告了77例高脂患者CABG术前4周随机接受（II组）或不接受（I组）辛伐他汀治疗的效果对比。结果显示术前接受辛伐他汀20mg/d治疗的患者的术后血小板增多症（PLT≥400 000/uL）（分别为3%和81%）、手术1周以后心梗（分别为0%和14%）以及术后一过性肾衰的发生率（分别为8%和24%）都明显低于单纯接受CABG术的患者。 CABG操作过程中损伤移植血管、动脉切口处粥样硬化斑块、移植血管粥样硬化形成、非移植动脉的病变进展等因素，可导致CABG术后移植或非移植血管狭窄的发生。调脂药物特别是他汀类药物于CABG术前或术后早期即开始应用，通过改善血管内皮功能、抗炎和抗血小板等作用从而达到预防血管狭窄或再狭窄效应。