编者按：在2020年国际卒中大会上，关于"展开卒中远程诊疗的视角：从急诊室走向卒中连续诊疗"的会议论坛邀请了四位卒中远程诊疗项目（Telestroke）专家进行精彩的现场讲座。《国际循环》摘录其中的精彩内容，以飨读者。

 

 

　　Dr Cramer（加利福尼亚康复研究院内科研究室主任）对“远程康复（Tele-rehabilitation）”的定义进行阐述。“远程康复”是一个非常广泛的术语，经常被应用于不同的治疗领域，Brennan等1把远程康复定义为“通过信息交流技术提供康复服务……包括一系列康复和行为习惯养成服务，包括评估、监测、预防、干预、监督、教育、医疗咨询和心理咨询”；Demiris等2在解释远程康复时说“以居家服务为基础的卒中后远程康复应该包括康复、医疗、心理健康和其他服务在内的一系列支持。”远程康复涵盖的方面很多，很难笼统地来评估它的有效性，Dr Cramer将“远程康复管用吗？”类比为“药片儿管用吗？”，具体到底是哪种药片儿、多大的剂量、是针对什么疾病，会有不同的答案。

 

　　目前已经有一些试验和荟萃分析，研究使用远程康复与面对面康复对比是否有任何好处。Laver等3的分析回顾了10项卒中远程康复试验，其中多数试验规模较小，干预方式也是多变的，分析结果显示对日常活动或上肢功能没有影响。Agostini等4的分析回顾了12项运动功能远程康复研究，结果显示远程康复仅对诊断为心脏科和骨科疾病的患者出现有利结果，但对诊断为神经疾病的患者结果却不确定。还有一项荟萃分析回顾了11项卒中后居家接受远程康复的随机对照试验，结果显示与常规治疗相比，远程康复组日常活动能力有类似的受益。

 

　　本届国际卒中大会之前，Laver等5刚刚发表的一项涉及22个随机对照试验、1937例患者的荟萃分析，结果使作者产生了很多疑问，认为有些研究的报告质量不足、报告结果有选择性、结果数据不完整。此外，针对性的治疗差异很大，例如出院支持计划、上肢功能训练、行动能力训练、信息沟通治疗等。信息技术的使用方面也是五花八门（有些是联合了好几种方式），例如通过电话、视频会议、桌面视频电话、录像、电子邮件、在线聊天、家庭录音设备等。这些方法管用吗？首先，这些试验都没有试验相关的不良事件报告。其次，远程康复与常规医疗服务、面对面康复相比，所有试验终点均无差异。但以上肢功能为例，虽然没有统计学显著差异，远程康复仍显示了较有利的结果。

 

　　远程康复训练的次数和质量都很重要。动物试验和人体试验都早已证明，大运动量的康复训练会提高康复效果。通常患者接受的康复治疗次数不足，原因众多，包括费用紧张、交通不便、有些地区康复服务短缺、患者依从性差、卒中康复中运动量的限制等。在康复质量方面，如果训练任务具有挑战性和多样性，反馈及时合理，考虑环境和生态因素，有驱动性且目标明确，兼顾趣味性，患者也会表现出更强的脑功能可塑性。远程康复的设计应该有意思、有意义，让患者愿意练习，否则患者坚持不下来，治疗项目再好也没用。很多计算机游戏令人着迷，比如驾驶游戏、弹琴游戏、射击游戏等，但再好的游戏也代替不了人与人的交流。在所有康复项目中，评价最高的是与专业治疗师每周三次的视频会议。Dr Cramer的经验是，远程康复能够有效提供大运动量的康复治疗，是卒中后最理想的选择。

 

　　Dr Cramer团队进行了一项评估人员单盲、随机、非劣效性试验，对比了卒中后居家远程康复治疗与诊所治疗的效果。试验登记了124例受试者，皆为卒中后4~36周并有上肢运动功能障碍的患者。远程康复治疗时间6~8周，每个时段70 min，共36个时段，内容包括上肢运动锻炼、功能训练、卒中教育等。主要结果是使用Fugl-Meyer评分，评估从基线到治疗后30天患者手臂运动功能恢复的变化。 结果显示，从基线至治疗后30天，mRS评分中位数从3降至2（P<0.0001），mRS评分≤2的患者比例从47%增至66%（P=0.015），证明远程康复与传统临床治疗相比对改善手臂功能是非劣效的，这可解释为远程康复可以作为面对面康复的充分替代办法。

 

　　Dr Cramer对今后远程康复发展方向的考虑包括，需要通过后期试验验证成功的结果，可能将远程康复与药物配对（经验依赖性脑功能重塑），需要获得详细的远程测量结果，在多个神经疾病领域开展并行治疗，改善资源共享和降低卒中后康复的费用，提供大量的活动参与治疗，预防功能衰退的长期治疗，与电子健康记录的连网，扩展疾病预防领域如药物、血压、血糖、日常活动和饮食等的远程管理。

 

　　参考文献：

　　1. D Brennan et al. Int J Telerehab. 2010; 2:31-34.

　　2. G Demiris et al. J Med Syst. 2005; 29:595-603.

　　3. The Cochrane database of systematic reviews. 2013.12:CD010255.

　　4. J Telemed Telecare. 2015;21:202

　　5. The Cochrane database of systematic reviews. 2020， Issue 1. Art. No.:C D010255.