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论PCI术后抗栓新探索,阿司匹林仍不可缺席

作者:  丁风华   日期:2020/11/13 11:08:50

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抗血小板药物是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后治疗的重要组成部分,通常需经历从双联抗血小板(DAPT)到长期单抗治疗两个阶段。

  编者按:抗血小板药物是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后治疗的重要组成部分,通常需经历从双联抗血小板(DAPT)到长期单抗治疗两个阶段。随着医学的不断发展,PCI术后的抗栓方案也日益“个体化”。那么,双抗时长多少合适?降阶治疗后又该优选哪种药物?近年来围绕上述问题进行了很多新探索,如2019年替格瑞洛TWILIGHT研究引发临床广泛讨论,2020美国经导管心血管治疗学大会(TCT)上发表的XIENCE研究证实短期双抗后长期阿司匹林治疗安全有效。上述研究将对PCI术后抗栓策略带来何种影响?本文将为您一一剖析。
  PCI术后抗血小板治疗:那些确定与不确定的问题
  过去40年间,PCI术后的抗血小板治疗已成为日常临床实践中必不可少的内容,而阿司匹林一直是PCI术后抗栓治疗的必选项,贯穿从DAPT到长期单抗的全过程。众多国内外指南一致推荐[1-7]:
  急性冠脉综合征(ACS)患者:PCI术后以阿司匹林为基础的DAPT,出血低危者疗程≥12个月,出血高危者3~6个月;之后一般采用阿司匹林单药终生服用;
  稳定型冠状动脉疾病(SCAD)患者:置入药物洗脱支架(DES)后,以阿司匹林为基础的DAPT,出血低危者疗程≥6个月,出血高危者3~6个月;之后通常采用阿司匹林终生抗血小板治疗。
  然而,关于PCI术后抗血小板治疗策略,目前仍有一些不确定的问题,主要是关于DES置入术后的双抗时长众说纷纭,如何根据患者的出血-缺血风险制定DAPT时长,不同研究、不同指南推荐之间存在一定差异。此外,DAPT后的降阶治疗方案也是近年来的探索热点。
  近期PCI术后抗栓方案探索
  01、替格瑞洛TWILIGHT研究引发的思考:探索精神可嘉,临床应用仍需谨慎
  2019年公布的TWILIGHT是一项国际多中心、随机、安慰剂对照试验,纳入9006例18岁以上、置入至少一个DES的缺血高危或出血高危的PCI患者,于PCI术后接受3个月的双抗(阿司匹林+替格瑞洛)治疗,之后患者随机分组(n=7119),分别接受阿司匹林+替格瑞洛或安慰剂+替格瑞洛治疗,随访12个月。主要终点为BARC 2、3或5型出血;关键次要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死或卒中的复合终点[8]。
  研究结果显示,替格瑞洛单药治疗组较双抗治疗组显著降低主要终点事件风险(4.0% vs. 7.1%,P<0.001);在降低缺血性终点风险方面,两组疗效相当(均为3.9%,非劣效P值<0.001)。
  但是该研究仍有一些问题需要进一步探讨。首先,TWILIGHT研究将出血性终点列为主要终点,并获得了阳性结果,意味着单抗出血风险较双抗更低,这一点并不意外。但值得注意的是,对照组DAPT治疗时长达15个月(头3个月+随机化后12个月),远超过当前指南对高出血风险人群双抗时长(SCAD 3个月、ACS 6个月)的推荐,可能额外增加对照组的出血风险。
  疗效方面,TWILIGHT研究的次要终点虽然达到了非劣效性(图1),但3个月随机后方案中,比较的是替格瑞洛单药与双抗治疗,并没有设置阿司匹林单臂组,因而缺乏替格瑞洛单药与阿司匹林单药直接对比的可能,也就无法知晓降阶治疗选择停用P2Y12抑制剂的结果。换言之,TWILIGHT研究回答不了DAPT转单抗时,阿司匹林与替格瑞洛孰优孰劣的问题。
图1. TWILIGHT研究:缺血性终点的累积发生率
  此外,TWILIGHT研究排除了最严重的心梗类型(STEMI),以及既往卒中、出血极高危的人群;在随机分组时,仅纳入能耐受DAPT且期间未发生出血或缺血事件的患者,导致约21%入组患者在随机化时被剔除,大大限制了研究结果的适用人群。因此,尽管该研究探索精神可嘉,但不足以改变现有指南推荐的以阿司匹林为基石的PCI术后抗栓策略。
  那么,缩短双抗疗程后使用阿司匹林单药的疗效安全性如何?
  02、XIENCE研究:PCI术后高出血风险患者短期DAPT+长期阿司匹林单药治疗有效可行
  近期召开的TCT 2020(美国经导管心血管治疗学术会议)上公布的XIENCE研究(XIENCE 90/28),探索了对于接受依维莫司药物洗脱支架的高出血风险患者双抗治疗1个月或3个月的安全性和有效性[9]。
  XIENCE研究包括两项试验,其中XIENCE 28研究纳入1605例PCI术后高出血风险患者,先接受1个月DAPT(阿司匹林+1种P2Y12受体抑制剂),然后转为阿司匹林单药治疗;XIENCE 90研究纳入2047例PCI术后高出血风险患者,先接受3个月DAPT,然后转为阿司匹林单药治疗。XIENCE研究采用XIENCE V研究(DAPT治疗12个月)的数据作为对照,主要研究终点为心肌梗死或全因死亡发生率。
  结果显示,1~3个月DAPT治疗后阿司匹林单药治疗与12个月DAPT治疗组全因死亡和心肌梗死发生率无显著差异(XIENCE 90:5.4% vs. 5.4%,P非劣效=0.0063;XIENCE 28:3.5% vs. 4.3%,P非劣效=0.0005;图2)。在支架血栓方面,1~3个月DAPT治疗后阿司匹林单药治疗支架内血栓发生率较低(XIENCE 90:0.2%;XIENCE 28:0.3%)。
图2. XIENCE 90/28研究:全因死亡和心肌梗死发生率
  在安全性方面,1~3个月DAPT治疗后阿司匹林单药治疗患者大出血(BARC 3~5级)发生率显著低于12个月DAPT治疗患者(XIENCE 90:2.2% vs. 6.3%,P优效<0.0001;XIENCE 28:2.2% vs. 4.5%,P优效=0.0156;图3)。
图3. XIENCE 90/28研究:大出血(BARC 3~5级)发生率
  以上结果证实,与双抗治疗12个月相比,双抗治疗1~3个月后阿司匹林长期治疗可降低PCI术后高出血风险患者大出血风险,且不增加全因死亡、支架内血栓和心肌梗死发生风险,为抗栓方案提供了新思路。
  结语与展望
  现行指南推荐,PCI术后的ACS/CCS(慢性冠脉综合征)患者的标准DAPT疗程分别为12或6个月,根据患者的缺血/出血风险酌情延长或缩短DAPT时长。近年来,针对PCI术后的抗血小板方案已开展了诸多研究,每一项研究均为个体化评估患者风险、优化抗栓策略提供了一定的借鉴价值。而无论DAPT疗程长短,阿司匹林一直是PCI术后抗栓治疗的必选项,贯穿从DAPT到长期单抗的全过程。
  计划于11月13~17日召开的AHA(美国心脏协会)大会将公布另一项PCI术后短期(1个月)DAPT后阿司匹林长期治疗的研究(图4),期待该研究能为优化的抗栓方案带来更多启发。
图4. AHA即将公布结果的研究
  参考文献
  1. Miyazaki Y, et al. Nat Rev Cardiol. 2017; 14(5): 294-303.
  2. Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407-477.
  3. Neumann FJ, et al. Eur Heart J. 2019; 40(2): 87-165.
  4. 中华心血管病杂志. 2019; 47(10): 766-783.
  5. 中华心血管病杂志. 2017; 45(05): 359-376.
  6. 中国心血管病杂志. 2016; 44(5): 382-400.
  7. Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2018; 39(3): 213-260.
  8. Mehran R, et al. N Engl J Med. 2019; 381(21): 2032-2042.
  9. Mehran M. The XIENCE Short DAPT Program: XIENCE 90/28 evaluating the safety of 3- and 1-month DAPT in HBR patients. Presented at: TCT 2020. October 15, 2020.
  专家简介
  丁风华 教授
  医学博士、硕士生导师,上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科副主任医师。擅长冠心病和左心耳封堵介入治疗,主要从事冠心病和动脉粥样硬化发病机制研究,高血压病理生理和中心动脉压临床研究。主持国家自然科学基金2项、上海市科委课题2项、上海卫计委课题1项。副主编著作1部,中外期刊发表论文40余篇。现任中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组委员;上海医学会心血管病学分会青年委员会副主任委员;上海医学会心血管病学分介入学组副组长;American College of Cardiology会员。

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



PCI阿司匹林

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