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让PCI治疗获益不打折,这种术后管理真的很重要

作者:  叶红华   日期:2020/11/17 15:48:49

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介入治疗在临床上应用越来越广泛,其对冠心病的治疗效果也有目共睹。如何保护手术成果、改善术后患者长期获益是目前临床面临的重要问题。

    编者按:介入治疗在临床上应用越来越广泛,其对冠心病的治疗效果也有目共睹。如何保护手术成果、改善术后患者长期获益是目前临床面临的重要问题。《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》强调,对冠心病患者,不论何种类型,均推荐长期服用他汀类药物;对急性冠状动脉综合征患者,无论是否接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI),无论基线胆固醇水平高低,均应及早服用他汀。围术期他汀治疗的获益已得到研究证据支持。但是,中国冠心病患者他汀使用率低下,且坚持服用他汀情况也与欧洲国家相距甚远。那么,如何看待坚持他汀治疗对于PCI围术期患者管理的重要性?应从哪些方面着手提高中国冠心病患者的他汀使用率?中等强度他汀在其中的作用如何?近期,我们采访了中国科学院大学宁波华美医院叶红华教授,叶教授结合自身丰富的冠状动脉介入治疗和围术期患者管理经验,与我们分享了对这些问题的看法。

  改善冠状动脉介入术后患者长期获益的措施

  在冠心病发生发展过程中,当出现冠状动脉高度狭窄、急性血栓形成或斑块不稳定,引起严重心肌缺血或冠状动脉急性闭塞时,临床中会采用介入手段如球囊扩张或支架置入进行干预,以恢复冠状动脉血流,改善心肌血供,这是冠状动脉介入治疗的主要目的,确实能够很好地降低急性冠状动脉综合征患者的死亡率,改善冠心病患者的生活质量。但是,基于动脉粥样硬化的缺血性心脏病,其病理生理过程是急性冠状动脉综合征和慢性冠状动脉综合征交替发生的连续过程。所以,做好患者PCI术后围术期管理,巩固已有获益,稳定病变,延缓动脉粥样硬化的进程非常重要。

  对于PCI术后患者而言,既要控制引起动脉粥样硬化发生发展的各种危险因素,如需要戒烟、控制血压/血糖/血脂/体重、适当体力活动、心理因素干预等;还要关注介入手术相关的问题如支架内血栓形成、支架内再狭窄,注意规范合理使用抗血小板药物等。此外,还要考虑患者心脏功能状态和合并症情况,如心力衰竭、心律失常和其他合并症,这些都需要全程全面管理才能巩固介入治疗带来的获益。这也是近年来心血管康复力推的内容,把预防尤其二级预防、康复和介入干预结合起来,在生活方式干预基础上规范使用药物,并进行运动、营养、心理、戒烟等综合干预,以实现疾病的全程全面管理。

  坚持他汀治疗对于PCI围术期患者管理的重要性

  大家知道,胆固醇理论仍旧是动脉粥样硬化机制的主要理论基础。因此,血脂管理是整个冠心病包括PCI术后管理非常核心的一环。在管理过程中可能涉及几方面:第一,需要把血脂水平控制在一个合理的低水平,这是非常重要的;第二,血脂控制达标时间很重要。机体暴露于高胆固醇血症时间直接影响着动脉粥样硬化的发生发展。所以,血脂管理是一个长期过程,PCI术后患者需要使血脂控制达标,且长期维持达标。任何手段只要能够降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,都能够减少心血管事件。大量证据表明,LDL-C降幅与心血管事件减少之间存在线性相关。研究发现,LDL-C每降低1 mmol/L,心血管事件大约减少23%。目前为止,他汀类药物降低LDL-C,降低心血管事件的循证医学依据最充分,是血脂异常管理的主要手段。从达标角度来说,只要能够耐受,冠心病患者PCI术后都需要长期服用他汀类药物治疗。

  提高中国冠心病患者他汀使用率的方法

  我国冠心病患者血脂管理的首要目标LDL-C达标情况和次要目标non-HDL-C达标情况近年来虽有所改善,但总体情况仍不容乐观。除生活方式需要持续改善外,他汀类药物使用不到位也是主要原因,其中关乎医生和患者两个层面。从医生层面来说,心血管科医生一般都有PCI术后患者长期应用他汀类药物治疗的意识,但患者出院之后到了下级医院,全科医生或其他科医生可能存在观念不到位,未能充分意识到PCI术后患者需要长期使用他汀以使LDL-C持续达标。如果所有医生都有这种意识,统一落实到临床工作中,患者他汀治疗的依从性就会明显提高。从患者层面,除了获得正确的疾病管理知识以外,还涉及经济问题。现在从国家政策来说,越来越多的人能够支付得起他汀治疗的费用。另外,患者本身对药物的耐受性也是影响他汀使用的重要因素。国内外血脂相关指南均指出,亚裔人群对他汀类药物的耐受性低于西方人群,尤其肌酶、肌痛和肝酶升高风险更高,这也是不少中国患者抵触使用他汀的一个原因。因此,我们更应该关注什么样的剂量适合中国人群。目前,我国指南一致推荐首选中等强度他汀,能够满足绝大部分患者的降脂需求,且安全性更好,在临床实践中也确实证实了这一点。当然,达标且持续达标是降脂治疗的根本目的。很多PCI术后患者属于超高危患者,比如存在多支血管病变、合并糖尿病等,首选中等强度他汀治疗若不达标,还可加用其他降脂药物如依折麦布、PCSK9抑制剂等以使血脂达标。

  氟伐他汀缓释片用于PCI围术期患者优势

  中国人群LDL-C水平近年来呈持续上升趋势,同时不少人伴有甘油三酯(TG)水平升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。同时,近年来我国已成糖尿病大国,糖尿病患者的血脂特点往往是TG高、HDL-C低、LDL-C中度增高。所以,如果能够选择既能降低LDL-C、又能对TG和HDL-C具有一定调脂作用的他汀类药物,可能更适合这类人群。从现有资料来看,氟伐他汀缓释片80 mg具有相关证据,其为中等强度他汀,有中度降低LDL-C作用,降幅可达38%,而且能够升高HDL-C、降低TG,不增加新发糖尿病风险,相对来说更安全。从这几个方面来说,很多中国患者适合使用氟伐他汀缓释片治疗。

  专家简介

  叶红华 教授

  中国科学院大学宁波华美医院主任医师、硕士生导师

  国家卫健委冠心病介入诊疗培训导师

  中国科学院大学宁波华美医院副书记、副院长、心脏大血管病学科带头人

  中国医师协会高血压专业委员会委员

  中国女医师协会心脏康复研究中心常务委员

  浙江省医学会血栓与止血分会副主任委员

  浙江省康复学会心脏康复专业委员会副主任委员

  宁波市医学会心血管病专业委员会副主任委员

  宁波市康复医学会心脏康复专业委员会主任委员

 

 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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