《国际循环》：已患有高血压并有肾功能不全高危因素，或轻中度肾功能不全的患者，在高血压用药选择方面有何注意？
　　黄兆铨教授：已有高血压并有肾功能不全高危因素，或轻中度肾功能不全的患者，在高血压用药选择方面应尽量选择对肾功能没有影响或者对肾功能具有一定保护作用的药物诸如ACEI或ARB一类药物，该类药物循证医学证据充分，如IRMA-2、MARVAL、DETAIL、RENAAL、IDNT等。
　　《国际循环》：对于高血压合并终末期肾功能不全的患者，ACEI/ARB药物应用是否为禁忌？在使用中应当如何监测？
　　黄兆铨教授：肾功能不全患者，饮食及血压控制最为重要。严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在130/80 mm Hg以下。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；而这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循证依据。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于30 ml/ (min·1.73 m2 )或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。
　　终末期肾病的降压治疗未透析者一般不用ACEI或ARB，及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90 mm Hg。
　　《国际循环》：交感神经激活在高血压和肾功能不全的进展中都发挥着重要作用，近期热门的肾脏去神经治疗是否适用于高血压合并肾功能不全的患者？
　　黄兆铨教授：肾脏去神经治疗是近年兴起的一种治疗顽固性高血压的介入治疗方法， 2009 年4 月， 由Krum 等首先报道经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术。适合临床上联合应用三种以上不同类型抗高血压药物（其中包括利尿剂），血压仍然控制不满意的顽固性高血压患者，近期疗效较满意，但尚缺乏充分的循证医学证据，远期疗效尚有待进一步评价。该方法通过射频消融术切断肾脏交感神经，且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配，达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。该研究中患者的入选标准:尽管已用3 类降压药(包括利尿剂) 治疗，但诊室收缩压仍≥160 mm Hg ，或证实对治疗不能耐受。肾小球滤过率≥45 ml/ (min·1.73 m2 ) 。排除标准:继发性高血压，1 型糖尿病，肾血管异常。开始时入选50 例患者，后5 例患者由于解剖学(主要为双肾动脉系统) 原因被剔除，所以接受手术治疗的共45 例。研究终点为围手术期及长期安全与诊室血压水平。手术方式是通过将治疗导管植入双侧肾动脉，然后用≤8 周的射频能量断续消融各2 min，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6 个区域内。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，根据预定公式改变射频的发射量。其中10例患者在射频治疗前和治疗后15～30 d 接受同位素稀释法测定双侧肾脏交感神经的去甲肾上腺素释放量，结果显示，治疗后去甲肾上腺素释放量平均降低47 % ，证实了射频消融对肾脏交感传出神经的去神经效应。术后随访发现，手术的降压效果在第1 月就很明显，第3 月时更加明显，一直持续到以后的多次评估，治疗后1、3、6、9、12月的血压分别下降14/10 、21/10 、22/11 、24/11 和27/17 mm Hg。45 例患者仅1例出现肾动脉剥离(经肾动脉支架处理后治愈)，未发现其他并发症。该研究表明：经皮导管肾脏交感神经射频消融术操作简单，并发症少，能使顽固性高血压患者血压显著而持续降低，是一种新颖、简单、有效的治疗顽固性高血压的方法。
　　肾交感神经射频消融的不足与展望? 目前经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压仍处于探索阶段，Krum的研究本身也存在着某些不足：①该研究侧重于新技术报道，其样本量不足且没有设立对照组，研究中仅部分患者采用了动态血压作为疗效的判断指标，没有去甲肾上腺素等指标的检测。②研究中的入选标准过于简单，没有排除假性高血压、白大衣高血压等。③是否所有顽固性高血压患者都适合接受该手术治疗还不清楚。虽然肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用，但部分学者认为这并不适用于所有高血压患者。④研究中尚缺乏对安全性的长期随访。尽管有以上不足，但采用介入手段选择性切除交感神经无疑为顽固性高血压的治疗提供了非常好的思路。经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压尚需要开展更多研究工作。主要是其疗效及安全性需要前瞻性随机临床试验验证，其次是手术适应证的筛选，除了顽固性高血压外，血浆血管紧张素Ⅱ、心钠素、脑钠素、醛固酮等临床检验指标是否可纳入适应证尚待进一步研究。最后是其禁忌证的筛选及副作用的处理，这些都需要大量的动物实验及临床试验来进一步的研究和探讨。虽然该方法不能作为顽固性高血压的一线治疗，但可以作为药物疗法的有益补充。我国目前心血管的介入治疗已非常普及，广大介入医师也熟练掌握了射频消融技术，如果该治疗方法被证实有效且具有良好的安全性，将有着广泛的应用前景。