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CIHFC专访 | 研究证据不足,指南地位不高,MCS为何还要用?

作者:国际循环网   日期:2020/7/30 10:13:18

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机械辅助循环装置(mechanical circulator ysupport,MCS)作为心脏重症的有效救治手段,可纠正血流动力学紊乱,改善组织灌注等,在重症支持和过渡期的治疗中取得很大进步。

  编者按:机械辅助循环装置(mechanical circulator ysupport,MCS)作为心脏重症的有效救治手段,可纠正血流动力学紊乱,改善组织灌注等,在重症支持和过渡期的治疗中取得很大进步。近日,CIHFC 2020会议已在线成功召开,本刊特邀华中阜外医院高传玉教授就相关问题进行深度探讨。
 
 
  哪些患者需要用机械辅助循环装置?
 
  机械辅助循环装置主要针对需循环支持的重症患者,从目前来看有几类适应证,首先病情较重的患者,血流动力学不稳定,需要运用循环支持。例如急性广泛前壁或其他部位心肌梗死合并心源性休克,这部分患者的死亡率较高,如果不能及时提供循环支持,患者的血流动力学将难以得到维持,无法进一步救治。
 
  第二类适应证是爆发性心肌炎,患者心功能损伤较重,射血分数也较低,这时如果没有及时给予机械辅助循环支持,则很难使患者渡过难关得到有效救治,或治疗方法还未发挥作用,患者的血流动力学就出现了问题。
 
  第三类适应证,常用于外科手术后的患者,例如冠状动脉旁路移植术(CABG)、瓣膜置换术和复杂的先天性心脏病治疗,患者手术以后,血流动力学不稳定,使用机械辅助循环支持可有助患者渡过围手术期。
 
  第四类适应证是高危人群的术前预防措施。例如现在很多病情复杂的患者,需要外科CABG,需要瓣膜置换,而其自身状态又不好,要想顺利手术,就需要机械辅助循环支持,特别是术前准备。这部分患者无论介入治疗,还是瓣膜置换术,以及先天性心脏病手术和CABG,均可使用机械辅助循环支持,以预防血流动力学恶化。
 
  机械辅助循环支持不仅对循环支持,对呼吸系统的支持也非常强大。例如新冠肺炎期间,大家经常提到的体外膜肺氧合(ECMO),可发挥体外膜肺替代肺的功能,对循环也有一定支持。
 
  研究证据不足,临床如何用?
 
  目前,最常见的心脏辅助装置是主动脉球囊反搏(IABP),即通过股动脉将球囊放置于主动脉内,在心脏收缩期时球囊快速放气,球囊变小,使左心室收缩期后负荷降低,减少左心室射血阻力,增加心脏射血分数。国际指南中,IABP的应用最广泛,我们国家很多医院都有这样的设备。根据高传玉教授团队开展的有关IABP的临床观察研究,发现IABP可降低患者的住院期间死亡率和改善患者长期预后。IABP的救治效率,从目前临床研究来看,它的推荐级别从I类推荐已降至III类推荐,即不建议常规植入IABP。但临床医生,特别是重症科医生认为IABP有效,不仅操作方便简单,费用也不是很高,患者可承受,使医生有机会帮助患者渡过危险期。
 
  肺功能较差的患者可使用ECMO,它可将中心静脉血引至ECMO装置中,在体外进行氧合后,再输入主动脉、上腔静脉或中心静脉中,以替代或部分替代肺的功能。目前,ECMO得到重视,特别是新冠肺炎期间,很多重症患者或极重症患者,首选就是ECMO。ECMO在新冠肺炎救治中的表现非常优秀,得到很多专家的认可,同时制定了相关专家共识和建议。但ECMO仍是一些经验性的证据,尚缺乏大规模地临床试验。因此,ECMO的推荐级别从指南推荐级别来看也不高。
 
  第三类辅助循环装置是Impella,工作原理为通过内置微型轴流泵将左心室的氧合血液经导管直接泵入升主动脉,建立左心室——升主动脉引流途径。Impella有不同的类型,它最大的优点是创伤小,操作方便,其临床推荐级别逐渐得到提升。
 
  第四类是最近比较热门的一个词“磁悬浮人工心脏”,需在外科医生的协助下把导管插入左心室,将左心室的血抽出来,泵入主动脉中,从而减少左心室的射血阻力和左心室做功,可短时间或更长时间使用。现在磁悬浮人工心脏已经在临床应用,,尽管指南推荐级别不高,但从理论来讲非常有效。我国第三代全磁悬浮人工心脏已经上市,中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士团队等正在研究第三代磁悬浮人工新功心脏设备,使患者有机会渡过危险期。现在大约有十几例的经验,但指南还没有更多推荐。
 
  指南推荐地位不高,为何还要用?
 
  机械辅助循环支持装置的指南推荐往往依赖于大规模的临床试验,I类推荐是专家一直认为有效的,而且有充分的大规模临床循证医学证据。II类推荐,包括IIa和IIb,IIa即认为是有效的,至少有一种临床试验支持使用这种设备进行辅助循环支持;而IIb类是可以用但不一定有效。III类推荐认为可能有害。机械辅助循环支持,很多仅限于临床经验和非随机、非对照的临床研究,有的推荐级别较低,例如IABP从II类推荐降至III类,即不建议用,但临床专家认为有效,因此,还需要积累更多经验和临床数据。
 
  ECMO的临床推荐也是专家意见和临床经验,属于IIb类推荐,即专家认为有效,可以用。Impella也是IIb类推荐,但它较ECMO对左心室的辅助更有效。磁悬浮人工心脏也是IIb类推荐,也是专家建议。
 
  ECMO联合IABP或Impella显神奇
 
  机械辅助循环装置可单独使用,也可进行联合,这完全依赖于患者的需要和机械辅助循环支持的血流动力学影响。例如ECMO+IABP的联合机械辅助循环支持,ECMO的作用机制是把静脉的血抽出来转至ECMO的装置上进行氧合,再泵入主动脉中。而血泵入主动脉中就产生两个问题,增加主动脉的容量和增加左心室的射血阻力,如果患者心脏功能很差,容量和阻力的增加,可能进一步降低左心室射血分数。重症患者使用ECMO后,可通过超声的方法判断ECMO的工作效率,如果射血阻力增加,射血分数下降,则可能是因为ECMO的不良作用,这时可使用IABP降低射血阻力。因此,ECMO+IABP是目前临床上最常用的一种机械辅助循环支持的联合疗法。临床实践中,一般病情较轻的患者先使用IABP,重症患者先使用ECMO,如果两者效果均不好,可联合应用。
 
  另外,ECMO可以和很多机械辅助装置进行联合,但到目前为止,我们还没有更多经验。有报告显示,ECMO+IABP对病情较重的患者更有效,但ECMO也可联合Impella,进而减轻左心室的工作负荷,起到很好的效果。在国外很多文献中,我们可以看到ECMO+IABP,ECMO+Impella的联合,其他组合还没有看到更好的报道。因此,ECMO+IABP从理论上讲,是一种对重症患者非常有效的联合。
 
  专家简介
 
 
  高传玉,医学博士,主任医师,二级教授。现任:阜外华中心血管病医院副院长,河南省人民医院心脏中心中心主任,河南省心血管介入诊疗技术质量控制中心主任,河南省冠心病防治重点实验室主任;河南省医学会心血管病学会名誉主任委员,全国卫生系统先进工作者和国务院特殊津贴荣誉。
 
  共撰写论文152余篇,编写专著10部。国家二等奖一项,中华科技奖三等奖一项,河南省科技成果奖6项。专利6项,主持国际注册研究11项。《中华实用诊断和治疗杂志》《中华心力衰竭和心肌病病杂志》副总编辑。
 
  临床研究方向:冠心病的诊断和治疗、晚期心力衰竭的诊断和治疗。

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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